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临时救助申请表
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北京市临时救助申请表

区县名称:东城                   街道(乡镇)名称:  东华门                社区居(村)民委员会名称:东厂

家庭成员基本情况

关系

姓名

性别

年龄

民族

婚姻状况

身份证号

户籍性质

户籍

所在地

实际居住地

工作单位

月收入(元)

健康状况

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

救助方式

1.临时救助金   

2.救助服务    3.转介服务

家庭人口(人)  

2    

家庭月总收入(元)                

                

家庭月人均收入(元)

            

对象类别

1.本市低保(低收入)家庭;2.其他本市户籍家庭或个人;3.持有本市居住证的家庭或个人;4.其他

申请理由

                                                                                  申请人签字:                            

备注

1.“户籍性质”栏内请填写“非农业户籍或农业户籍”。2. “健康状况”栏内请填写“健康、良好、慢性疾病、严重疾病、其它”。

 
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